各市人力资源和社会保障局，杨凌示范区人事劳动局：
　　为贯彻落实国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）和陕西省人民政府办公厅《关于印发陕西省深化医药卫生体制改革2011年度主要工作安排的通知》（陕政办发〔2011〕17号）精神，进一步提高参保人员医疗保障水平，探索减轻参保人员重大疾病医疗费用负担的有效途径，现就我省提高城镇基本医疗保险重大疾病医疗保障水平工作提出如下意见：
　　一、指导思想
　　在保持城镇基本医疗保险制度健康发展并使广大参保人员公平享有的基础上，优先选择部分危及群众生命健康、医疗费用高、经积极治疗预后较好的重大疾病，探索有效的补偿和支付办法，提高对重大疾病的医疗保障水平。各市要在目前保障水平的基础上，逐步探索进一步提高重大疾病医疗保障水平的办法，缓解参保人员重大疾病的经济负担。
　　二、基本原则
　　（一）量力而行，稳步推进。根据统筹基金支付能力，优先选择部分重大疾病，逐步提高保障水平。
　　（二）定点救治，合理补偿。由具备条件的定点医疗机构定点救治，以临床路径为基础，住院费用原则上实行限额控制，基本医疗保险、患者家庭合理分担医疗费用。
　　（三）强化服务，方便群众。切实落实基本医疗保险费用补偿即时结算，方便群众。
　　三、合理确定保障病种
　　保障病种可先从解决城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员所患重性精神病、恶性肿瘤手术和放化疗、终末期肾病器官移植、艾滋病机会性感染、学生儿童先天性心脏病和急性白血病入手。学生儿童先天性心脏病和急性白血病优先选择先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病。
　　各市也可根据基金支付能力，适当增加保障病种。增加保障病种应考虑基金的使用效益，同时兼顾基金使用的公平性。
　　四、明确救治医院
　　各市人力资源社会保障部门应根据保障病种，选择具备诊治条件、诊疗技术水平高的定点医疗机构作为选定病种的救治医院，并与救治医院签署定点医疗服务协议，明确双方的权利和义务。
　　各市人力资源社会保障部门要根据卫生部印发的相关病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南，确定保障病种的标准化诊疗方案，并依据诊疗方案和定点医疗服务协议，规范救治医院的医疗服务行为，加强监管，防止过度医疗，有效控制保障病种的诊疗费用。
　　五、完善医疗费用补偿办法
　　各市要按照保障病种的标准化诊疗方案，测算并限定相应病种的合理诊疗费用。城镇职工和城镇居民基本医疗保险统筹基金在限定费用的基础上，原则上实行按病种付费，明显提高报销比例。原则上，城镇职工和城镇居民基本医疗保险对重性精神病、恶性肿瘤手术和放化疗、终末期肾病器官移植、艾滋病机会性感染政策范围内住院报销比例不低于本市限定费用的85%和75%，城镇居民基本医疗保险对学生儿童先天性心脏病和急性白血病政策范围内住院报销比例不低于本市限定费用的75%。对于70岁以上患大病的参保人员，在住院和门诊医疗费用的报销，可进一步给予政策倾斜。城镇基本医疗保险支付范围以外的医疗费用，可以通过大额医疗补助、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
　　六、加强医疗服务管理
　　（一）各市医疗保险经办机构要完善医疗保险信息系统，进一步加强与定点医疗机构的协议管理，规范和简化费用结算程序，实现医疗保险经办机构和定点医疗机构的直接结算，为参保居民提供快捷便利的服务。
　　（二）各市要对开展重大疾病医疗保障工作的定点医疗机构加强监督检查，加强医疗服务流程、医疗服务质量和医药费用控制的监管，有效控制医药费用。
　　七、认真组织实施
　　重大疾病医疗保障工作关系到广大群众的切身利益，各市人力资源社会保障部门要将重大疾病医疗保障工作作为当前医疗保险工作重点，加强组织领导，切实抓好落实，确保重大疾病得到有效保障。各市在工作中要坚持正确的舆论导向，广泛开展宣传工作，使这项惠民政策深入人心。
　　请各市人力资源社会保障部门结合本地实际，尽快制定具体实施方案，认真组织实施，并将实施方案报省人力资源社会保障厅备案。
 

                                                          二○一一年八月五日